Στένωση Αορτικής Βαλβίδας

Η στένωση αορτικής βαλβίδας είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια με συμπτώματα όπως εύκολη κούραση ή πόνο στο στήθος. Η διάγνωση γίνεται με το τρίπλεξ καρδιάς.

Τι είναι η στένωση αορτικής βαλβίδας;

Η στένωση αορτής ή σωστότερα στένωση αορτικής βαλβίδας, είναι η σταδιακή εναπόθεση ασβεστίου στην αορτική βαλβίδα της καρδιάς μας με αποτέλεσμα τη σταδιακή μείωση της επιφάνειας του στομίου της. Ως εκ τούτου δημιουργείται ένα εμπόδιο στην ελεύθερη προς τα εμπρός ροή του αίματος από την αριστερή κοιλία της καρδιάς προς τη αορτή. Αποτελεί τη συχνότερη αιτία ανοιχτού χειρουργείου καρδιάς για βαλβιδοπάθεια.

Στένωση αορτικής βαλβίδας : Ποιος ο ρόλος της αορτικής βαλβίδας της καρδιάς;

Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται ακριβώς στο όριο μεταξύ της αριστερής κοιλίας της καρδιάς και της αορτής. Αποτελείται από τρία φύλλα-πτυχές που ξεκινάνε από έναν δακτύλιο.  Ο ρόλος της είναι να εμποδίζει τη ροή του αίματος προς τα πίσω στην καρδιά, όταν η καρδιά χαλαρώνει μεταξύ των σφύξεών της. Συγκεκριμένα, όταν η καρδιά συσπάται το αίμα προωθείται από την αριστερή κοιλία μέσω της αορτικής βαλβίδας στην αορτή και από εκεί σε ολόκληρο το σώμα μας. Όταν η καρδιά χαλαρώνει, η αορτική βαλβίδα κλείνει στεγανά οπότε το αίμα δεν επιστρέφει προς τα πίσω από την αορτή μέσα στην αριστερή κοιλία. Άρα ο ρόλος της βαλβίδας είναι διπλός: αφενός να είναι αρκετά ανοιχτή στη συστολή της καρδιάς και να επιτρέπει την ελεύθερη δίοδο του αίματος και αφετέρου να κλείνει στεγανά στη χαλάρωση της καρδιάς, ώστε να μην ξαναεπιστρέφει το αίμα πίσω.

Στένωση αορτικής βαλβίδας : Πότε θεωρούμε ότι έχουμε στένωση στη βαλβίδα;

Όσο μειώνεται το στόμιο της βαλβίδας, τόσο αυξάνεται η βαρύτητα της στένωσης. Φυσιολογικά το στόμιο της βαλβίδας μπορεί να ανοίγει έως τέσσερα cm2. Όταν η επιφάνεια μειωθεί κάτω από τα δύο cm2, αρχίζει να δυσκολεύει την καρδιά στην προώθηση του αίματος και θωρούμε ότι έχει εμφανιστεί η στένωση. Όταν το στόμιο δεν μπορεί να ανοίξει περισσότερο από ένα cm2, δηλαδή έχει μειωθεί πάνω από 75%, τότε θεωρούμε ότι η στένωση στη βαλβίδα είναι σοβαρή.

Στένωση αορτικής βαλβίδας : Γιατί συμβαίνει;

Στις περισσότερες περιπτώσεις η στένωση στη βαλβίδα οφείλεται στη σταδιακή εναπόθεση ασβεστίου (ασβέστωση), μια διαδικασία που έχει σε μικροσκοπικό επίπεδο ομοιότητες με τις διαδικασίες της αθηροσκλήρυνσης και του σχηματισμού οστού. Σε άλλους ανθρώπους αυτό γίνεται με ήπιο και αργό τρόπο, ενώ σε άλλους γρηγορότερα. Αρκετοί άνθρωποι μετά τα 70 έτη ζωής εμφανίζουν μια ήπια σκλήρυνση στη βαλβίδα της αορτής, όμως περίπου το 5% εμφανίζει σοβαρή ασβέστωση στη βαλβίδα που προκαλεί ήπια, μέτρια ή σοβαρή στένωση. Στις μισές περιπτώσεις οι βαλβίδες που έχουν σοβαρή στένωση και καταλήγουν στο χειρουργείο έχουν ένα εκ γενετής ελάττωμα και είναι όπως λέμε δίπτυχες, δηλαδή αντί για τρία φύλλα-πτυχές που είναι το φυσιολογικό, έχουν δύο φύλλα-πτυχές. Συνήθως οι δίπτυχες βαλβίδες, που τις συναντάμε στο 2% του πληθυσμού καταλήγουν να έχουν σοβαρή στένωση γύρω στα 60 με 70 έτη ζωής, ενώ οι τρίπτυχες 10 με 15 έτη αργότερα. Γιατί πολλές δίπτυχες και κάποιες τρίπτυχες βαλβίδες υφίστανται στένωση, ενώ άλλες δεν εμφανίζουν την πάθηση δεν είναι γνωστό. Θεωρήθηκε σε κάποια χρονική στιγμή, ότι σπουδαίο ρόλο παίζει η χοληστερίνη, ωστόσο η αγωγή για μείωση της χοληστερίνης δεν μείωσε την ασβεστοποίηση και στένωση της βαλβίδας. Οι έρευνες συνεχίζονται.

Σε σπάνιες περιπτώσεις το αίτιο της στένωσης της βαλβίδας δεν είναι η εναπόθεση ασβεστίου, αλλά η προσβολή της από μια διαδικασία που λέγεται ρευματικός πυρετός. Πρόκειται για μια αυτοάνοση αντίδραση του οργανισμού μετά από αμυγδαλίτιδα από στρεπτόκοκο που έγινε στην παιδική ηλικία ή νεαρή ενήλικο ζωή και δεν θεραπεύτηκε με αντιβίωση. Η αυτοάνοση αυτή αντίδραση λέγεται ρευματικός πυρετός και προσβάλλει τις βαλβίδες τις καρδιάς που με το πέρασμα των ετών, ειδικά αν επαναληφθεί η προσβολή, αλλοιώνει την κατασκευή των καρδιακών βαλβίδων. Στη ρευματικής αιτιολογίας στένωση αορτικής βαλβίδας πάντοτε υπάρχουν σοβαρές βλάβες και στην μιτροειδή βαλβίδα. Τα τελευταία πενήντα χρόνια με τη βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και την κατάλληλη χρήση αντιβιωτικών ο ρευματικός πυρετός έχει ουσιαστικά εκλείψει στις χώρες του δυτικού κόσμου.

Τι προκαλεί στην καρδιά η στένωση αορτικής βαλβίδας;

Η στένωση αποτελεί εμπόδιο στη διέλευση του αίματος, οπότε η καρδιά και συγκεκριμένα η αριστερή κοιλία πρέπει να καταβάλει μεγαλύτερη προσπάθεια για να προωθεί το αίμα στην αορτή και από κει σε όλο το σώμα μας. Κατά κανόνα, όταν η στένωση είναι ήπια ή  μέτρια δεν έχει ιδιαίτερες επιπτώσεις στην καρδιακή λειτουργία. Όμως, όταν η στένωση γίνεται σοβαρή – σημαντική, τότε αυτό δυσκολεύει το μυοκάρδιο. Στις περισσότερες περιπτώσεις η καρδιά αυξάνεται σε μάζα  κάνοντας παχύτερα και ισχυρότερα τα τοιχώματά της. Αυτή η προσαρμογή της καρδιάς είναι αποτελεσματική για περίπου 5 χρόνια με σοβαρή στένωση στη βαλβίδα. Ωστόσο τελικά η δομή και η ποιότητα του μυοκαρδίου αρχίζουν να διαταρράσονται και η σύσπαση της καρδιάς να μην είναι φυσιολογική, οπότε αρχίζουν τα συμπτώματα. Τα συμπτώματα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι συνήθως η εύκολη κούραση και η δύσπνοια με την μικρή προσπάθεια. Λιγότερο συχνά εμφανίζονται πόνος στο στήθος με την άσκηση ή λιποθυμικό επεισόδιο. Σε προχωρημένες σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να έχουμε εικόνα σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας με πρησμένα πόδια, έντονη δύσπνοια με λίγα βήματα, έως και πνευμονικό οίδημα.

Στένωση αορτικής βαλβίδας : Πώς γίνεται η διάγνωση;

Στις περισσότερες περιπτώσεις με την ακρόαση της καρδιάς ακούμε φύσημα και στη συνέχεια λόγω του φυσήματος γίνεται τρίπλεξ καρδιάς που βάζει την ακριβή διάγνωση.

Αναλυτικότερα, η πρώτη υποψία ότι η αορτική βαλβίδα είναι στενωμένη μπαίνει με την ακρόαση της καρδιάς που κάνουν καρδιολόγοι, παθολόγοι και άλλοι γιατροί. Μάλιστα οι καρδιολόγοι και ειδικά οι παλιοί καρδιολόγοι που δεν είχαν στην εποχή τους άλλα μηχανήματα, μπορούν να εκτιμήσουν κατά προσέγγιση και τη βαρύτητα της στένωσης μόνο με την ακρόαση. Η στένωση προκαλεί αύξηση της ταχύτητας και στροβιλισμό του αίματος όταν αυτό περνάει μέσα από το στενό στόμιο της βαλβίδας. Αυτό προκαλεί χαρακτηριστικό φύσημα στην περιοχή ακρόασης της αορτικής βαλβίδας, αριστερά από το πάνω μέρος του στέρνου μπροστά στο θώρακα.

Ωστόσο η ακριβής διάγνωση και μάλιστα η ποσοτική εκτίμηση της στένωσης γίνεται με το τρίπλεξ καρδιάς (πολλοί το λένε και υπέρηχο καρδιάς). Με το τρίπλεξ καρδιάς που γίνεται από καρδιολόγους, μπορούμε να μετρήσουμε με μεγάλη ακρίβεια την ταχύτητα του αίματος, όπως αυτό περνάει μέσα από την αορτική βαλβίδα. Ουσιαστικά η μέτρηση της ταχύτητας αυτής μας δείχνει εάν έχουμε σοβαρή στένωση. Συγκεκριμένα ταχύτητα του αίματος πάνω από 4 μέτρα το δευτερόλεπτο δείχνει σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας. Η φυσιολογική ταχύτητα είναι κάτω από 2 μέτρα το δευτερόλεπτο. Γίνεται προσπάθεια μέσα από αυτόματο υπολογισμό του μηχανήματος μετρώντας τη διάμετρο του δακτυλίου της αορτής και την ταχύτητα του αίματος λίγο πριν εισέλθει στο στενό στόμιο της βαλβίδας, να υπολογίζεται και η επιφάνεια του στομίου, αλλά πολλές φορές γίνονται λάθη καθώς οι μετρήσεις είναι πολλές. Θεωρείται ότι η στένωση είναι σοβαρή εάν η επιφάνεια του στομίου της βαλβίδας είναι κάτω από 1 τετραγωνικό εκατοστό.

Στο τρίπλεξ καρδιάς επιπλέον μελετώνται και τα υπόλοιπα μέρη της καρδιάς και η λειτουργία τους. Για παράδειγμα μια άλλη σημαντική μέτρηση είναι η δύναμη της αριστερής κοιλίας που σε γενικές γραμμές συμπεραίνεται από το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, δηλαδή το ποσοστό του αίματος που σε κάθε συστολή εξωθείται από την αριστερή κοιλία. Εάν το κλάσμα εξώθησης είναι κάτω από 50%, αυτό αποτελεί ένδειξη ότι πλέον το μυοκάρδιο έχει αρχίσει να επηρεάζεται σημαντικά από τη στένωση της αορτικής βαλβίδας. Επίσης στο τρίπλεξ καρδιάς μετράται το πάχος των καρδιακών τοιχωμάτων που όταν είναι πολύ αυξημένο, είναι μια ένδειξη σοβαρής στένωσης.

Η μελέτη της αορτικής βαλβίδας με το τρίπλεξ καρδιάς, πρέπει να γίνεται με μεγάλη επιμέλεια από τον καρδιολόγο αφιερώνοντας αρκετό χρόνο και η τελική εκτίμηση να λαμβάνει υπόψιν τα συμπτώματα του ασθενούς, την ακρόαση της καρδιάς και το καρδιογράφημα. Συχνά παρατηρείται το φαινόμενο να δίνονται διαφορετικά αποτελέσματα στην εξέταση της βαλβίδας. Συνήθως εάν η μέτρηση είναι προσεχτική ισχύει η μέτρηση που δείχνει μεγαλύτερη την ταχύτητα του αίματος στην βαλβίδα και επομένως σοβαρότερη και τη στένωση. Ωστόσο εάν η απάντηση στο πόρισμα γίνεται με υπολογισμό του στομίου της βαλβίδας, επειδή υπεισέρχονται πολλές μετρήσεις, μπορεί ο ασθενής να μην έχει σοβαρή στένωση, αλλά ηπιότερη.

Το τρίπλεξ καρδιάς που γίνεται με προσοχή, σε συνδυασμό με τα τυχόν συμπτώματα που μπορεί να έχει ο ασθενής, καθορίζουν την περαιτέρω αντιμετώπιση.

Κάθε πότε πρέπει να κάνω τρίπλεξ καρδιάς εάν έχω στένωση αορτικής βαλβίδας;

Εάν η στένωση είναι σοβαρή αλλά δεν υπάρχουν ακόμη αξιόλογα συμπτώματα που να κάνουν απαραίτητη την επέμβαση, τότε το τρίπλεξ καρδιάς πρέπει να γίνεται ανά 6 μήνες σε συνδυασμό με μια πλήρη καρδιολογική εκτίμηση. Εάν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα πριν τη συμπλήρωση του εξαμήνου, τότε πρέπει νωρίτερα να επισκεφτεί  τον καρδιολόγο του.

Εάν η στένωση της βαλβίδας δεν είναι σοβαρή, τότε πρέπει να γίνεται τρίπλεξ καρδιάς ανά ένα με δύο έτη σε συνδυασμό με πλήρη καρδιολογική εξέταση

Πότε πρέπει να χειρουργηθώ για σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας;

Είναι πολύ συχνό το σενάριο η στένωση της βαλβίδας να μην είναι ακόμη σημαντική και να συστήνεται από τον καρδιολόγο στον ασθενή η επέμβαση αντικατάστασης της βαλβίδας για «κατανοητούς» μη ιατρικούς λόγους. Ωστόσο, επίσης συχνό είναι το σενάριο η στένωση να είναι σοβαρή και να χρήζει αντικατάστασης της βαλβίδας, αλλά ο ασθενής να μην το αποφασίζει φοβούμενος την επέμβαση ή το οικονομικό της κόστος. Το δεύτερο σενάριο είναι κατανοητό και αποτελεί δικαίωμα του ασθενούς να μη χειρουργηθεί, αλλά το πρώτο πρέπει να προβληματίζει όλους μας.

Η κλασική περίπτωση όπου απαιτείται επέμβαση είναι η στένωση να είναι πραγματικά σοβαρή με βάση ένα προσεχτικά εκτελεσμένο τρίπλεξ καρδιάς και επιπλέον ο ασθενής να αναφέρει εμφάνιση συμπτωμάτων, π.χ. εύκολη κόπωση, πόνο στο στήθος στο περπάτημα ή λιποθυμία. Εάν η στένωση είναι σοβαρή, αλλά ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα ανεβαίνοντας σκάλες δύο ορόφων ή περπατώντας γρήγορα πάνω από 150 μέτρα, δηλαδή είναι σε καλή λειτουργική κατάσταση, τότε συνιστάται απλώς παρακολούθηση ανά εξάμηνο με νέα εξέταση, καρδιογράφημα και τρίπλεξ καρδιάς. Υπάρχουν ωστόσο κάποιες εξαιρέσεις όπου πρέπει να συνιστάται επέμβαση, ενώ ο ασθενής δεν έχει ακόμη αξιόλογα συμπτώματα. Μια τέτοια εξαίρεση είναι η μείωση της δύναμης της καρδιάς στο τρίπλεξ, δηλαδή κλάσμα εξώθησης κάτω του 50%.

Μια άλλη εξαίρεση είναι να έχει γίνει εξαιρετικά σοβαρή η στένωση, με ταχύτητα του αίματος στη βαλβίδα πάνω από 5 μέτρα το δευτερόλεπτο, όπως αυτή μετράτε στο τρίπλεξ καρδιάς.  Επίσης εάν ο ασθενής κάνει εξαιρετικά καθιστική ζωή, τότε μπορεί να κρύβονται τυχόν συμπτώματα. Στην περίπτωση αυτή κάνουμε τεστ κόπωσης σε διάδρομο ή συνηθέστερα, εάν δεν μπορεί να τρέξει, μετράμε στο αίμα το BNP, ένα πεπτίδιο που δείχνει το πόσο επηρεασμένο είναι το μυοκάρδιο. Εάν το BNP είναι αρκετά ανεβασμένο σε άτομα με καθιστική ζωή π.χ. με ορθοπαιδικά προβλήματα, τότε η σύσταση είναι ότι θα μπορούσε να χειρουργηθεί, αλλά μερικοί καρδιολόγοι το θεωρούν αμφιλεγόμενο.

Η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας είναι ένα δύσκολο χειρουργείο με πιθανές σημαντικές επιπλοκές όπως το εγκεφαλικό, το έμφραγμα, η νεφρική ανεπάρκεια ακόμη κι ο θάνατος. Ακόμη, το τραύμα στο στέρνο μπορεί μερικές φορές να αργήσει να κλείσει. Η σπουδαιότερη επιπλοκή, ο θάνατος, μπορεί να συμβεί σε ένα ποσοστό γύρω στο 3% σε μεγάλα οργανωμένα κέντρα του εξωτερικού που έχουν τα σχετικά στοιχεία. Δυστυχώς στην Ελλάδα οι χειρουργοί δεν δημοσιοποιούν τα στοιχεία των επεμβάσεών τους για να μπορούν να είναι γνωστά είτε στους άλλους γιατρούς, είτε στους ασθενείς. Η αντικατάσταση της βαλβίδας με μια άλλη, είτε μεταλλική είτε ζωικής προέλευσης, ουσιαστικά αντικαθιστά μια σοβαρή πάθηση με μια ήπια πάθηση. Δηλαδή το να έχει κάποιος τεχνητή βαλβίδα είναι και αυτό κάτι μη φυσιολογικό, αλλά αρκετά καλύτερο από το να έχει σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας με σημαντικά συμπτώματα.

Προϋπόθεση για τη χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι ο ασθενής να μην είναι σοβαρού χειρουργικού κινδύνου. Για παράδειγμα ένας ηλικιωμένος άνω των 90 δύσκολα γίνεται δεκτός για επέμβαση. Επιπλέον προβλήματα που ήδη έχει ο ασθενής και μπορεί να δυσκολέψουν την επέμβαση εκτός από την ηλικία, είναι η νεφρική ανεπάρκεια, η καρδιακή ανεπάρκεια, τα σοβαρά αναπνευστικά προβλήματα και εάν έχει γίνει στο παρελθόν άλλη επέμβαση ανοιχτής καρδιάς. Όσο περισσότερα από τα παραπάνω υπάρχουν τόσο περισσότερο κινδυνεύει ο ασθενής στο χειρουργείο. Επίσης η εκτεταμένη ασβεστοποίηση της αορτής (πορσελανοειδής αορτή) είναι σοβαρή δυσκολία για το χειρουργείο από μόνη της. Πολλοί χειρουργοί ενδιαφέρονται και για το λεγόμενο δείκτη ευθραστότητας που σε γενικές γραμμές φαίνεται από το βάρος του ασθενούς και την ικανότητά του να περπατήσει κάποια μέτρα σχετικά γρήγορα. Ασθενείς που βαδίζουν πολύ αργά και δύσκολα με μπαστούνι και είναι πολύ αδύνατοι δεν θεωρούνται καλοί υποψήφιοι για τη συγκεκριμένη επέμβαση.

Στένωση αορτικής βαλβίδας : Έχω ακούσει ότι μπορώ να αλλάξω την αορτική βαλβίδα χωρίς χειορυγείο. Πώς γίνεται αυτό;

Από το 2010 περίπου έχει αναπτυχθεί σε ευρεία χρήση μια μη χειρουργική τεχνική αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας. Η τεχνική αυτή λέγεται διεθνώς TAVI (Trancatheter Aortic Valve Implantation) και γίνεται με ειδικούς καθετήρες που μέσω της μηριαίας συνήθως αρτηρίας μεταφέρουν τη βαλβίδα στη θέση της αορτικής βαλβίδας και εναποτίθεται πάνω στην παλιά βαλβίδα από το εσωτερικό του αγγείου. Το σημαντικό πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι προφανές. Δεν γίνεται εγχείρηση ανοικτής καρδιάς που είναι από τις απαιτητικότερες επεμβάσεις. Την επέμβαση αυτή την πραγματοποιούν εξειδικευμένοι καρδιολόγοι και όχι καρδιοχειρουργοί. Προς το παρόν η τεχνική αυτή επιλέγεται για συγκεκριμένους ασθενείς που δεν αποτελούν κατάλληλους υποψηφίους για χειρουργείο ανοικτής καρδιάς, π.χ. ασθενείς με πολλά προβλήματα υγείας, ασθενείς ηλικίας άνω των 85-90 ετών, ασθενείς με πορσελανοειδή αορτή ή ασθενείς που έχουν κάνει άλλο χειρουργείο ανοικτής καρδιάς στο παρελθόν.

Υπάρχει μεγάλος ενθουσιασμός στην καρδιολογική κοινότητα για τη μη χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και δεν είναι λίγοι εκείνοι που πιστεύουν ότι στο μέλλον θα αντικαταστήσει σε πολλές περιπτώσεις την τοποθέτηση ζωικής προέλευσης βαλβίδας με χειρουργείο, όπως στην περίπτωση της στεφανιαίας νόσου τα στεντ έχουν αντικαταστήσει το μπαϊμπάς. Όσο περνούν τα χρόνια οι βαλβίδες που τοποθετούνται χωρίς χειρουργείο τελειοποιούνται και περισσότεροι καρδιολόγοι μαθαίνουν την τεχνική και μάλιστα αποκτάται όλο και μεγαλύτερη εμπειρία. Ένας μεγάλος περιορισμός προέρχεται από το πολύ υψηλό κόστος της βαλβίδας που επιβάλλει τον χειρουργικό τρόπο ως πρώτη επιλογή. Επίσης πολλοί περιμένουν να δουν τη μακροχρόνια αντοχή αυτών των βαλβίδων, οι οποίες είναι όλες ζωικής προέλευσης, ενώ χειρουργικά μπορούν να μπουν είτε ζωικής προέλευσης είτε μεταλλικές βαλβίδες. Η ζωικής προέλευσης βαλβίδες έχουν μια καλή λειτουργία για 10 με 15 έτη.

Συμπεράσματα

  • Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι συχνή στους άνω των 70 ετών, ενώ η διάγνωση γίνεται με το τρίπλεξ (υπέρηχο) καρδιάς
  • Όταν η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι σοβαρή μπορεί να προκαλεί εύκολη κούραση, πόνο στο στήθος στην προσπάθεια ή λιποθυμία
  • Η αντιμετώπιση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας που προκαλεί στον ασθενή συμπτώματα δεν γίνεται με φάρμακα, αλλά με επέμβαση
  • Η επέμβαση με την οποία αντικαθίσταται η στενωμένη αορτική βαλβίδα είναι συνήθως ανοικτό χειρουργείο καρδιάς, ενώ σε περιπτώσεις που ο ασθενής λόγω ηλικίας ή σοβαρών προβλημάτων υγείας δεν μπορεί να χειρουργηθεί γίνεται μη χειρουργικά με καθετήρες από καρδιολόγους
  • Στη θέση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας μπαίνει είτε ζωικής προέλευσης βαλβίδα (συνήθως στους άνω των 75), είτε μεταλλική (συνήθως στους κάτω των 75)
2017-12-05T09:01:56+00:00